直击进博会：25家药企借力AI布局商保准入 创新药被“精算”重新标价

　　在第九届进博会医药展馆内，一款名为舒瑞基奥仑赛注射液（商品名：恺力美）吸引不少观众驻足。这是全球首款获批用于实体瘤的CAR-T细胞治疗产品，适用于CLDN18.2阳性、HER2阴性、经至少二线治疗失败的晚期胃/食管胃结合部腺癌。该产品单次制备定价99万元。

　　“价格确实不低，但目前已经有多款商业保险可以报销。”展台工作人员向《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）介绍，该产品已纳入多款主流商业医疗险特药清单，保险为患者分摊了相当一部分支付压力。

　　随着创新药多元支付体系持续完善，商业健康险正从传统医疗保障的“补充角色”，成长为创新药市场准入的重要阵地。哪些商保市场值得优先布局？同一款创新药在不同保险产品中的保障差异有多大？药品纳入保障后潜在赔付该如何测算？每经记者在进博会现场了解到，药企市场准入团队面对的问题已空前具体。

一款全球首款获批用于实体瘤的CAR-T细胞治疗产品在进博会医药展馆内展示（图片来源：每经记者涂颖浩摄）

　　商保正成为创新药商业化主战场

　　2026年国家医保谈判、商保创新药目录价格协商环节相继收官，创新药准入逻辑正在发生转变，由传统的“上市后再定价”向“支付策略前置”演进，医保、商保、惠民保多层次支付路径的协同衔接愈发紧密。

　　“准入路径和定价策略，现在不是产品上市之后才考虑的环节，而是反过来，在产品开发阶段，它就已进入决策链条，成为一个很重要的考量因素。”武田中国总裁刘燕表示，药企需要结合在研管线潜在准入路径、定价预期，倒推临床开发设计、适应证排序、不同国家上市节奏与注册策略，甚至药品说明书内容等因素，都会对后续准入与谈判结果产生影响，因此支付策略前置十分必要。

　　在支付路径选择上，刘燕认为，究竟选择医保、商保还是惠民保，取决于疾病特征与产品特点。如果目标患者人群基数大、对医保基金的影响可预测，基本医保通常是首选，企业也会围绕国家医保谈判时间规划注册申报节奏；对于大病种产品，企业往往选择短期让渡部分利润，换取长期规模化放量。与之相对，肿瘤、罕见病等高值小众产品，更适合将商保作为准入首站，先积累临床价值证据、评估对医保基金的潜在影响，再研判是否申报进入医保目录。

　　赛生药业总裁赵宏同样强调，企业需先想清市场布局。即便只覆盖1亿至3亿人口，中国市场仍具备做成大产品的空间，因此医保仍是重要选项。而针对患者仅约千人的儿童罕见肿瘤产品，则更可能先争取惠民保等渠道。

　　阿斯利康中国副总裁吴嘉怡认为，产品首先要评估临床价值和经济价值，并回答三个问题：医保能否承受、商保能否精算、患者能否支付。“在我国，医疗保险毫无疑问是基石，商业保险和患者援助作为接力棒。”但她同时提醒，随着肿瘤药联合用药从两药联合走向三药四药联合，单个药品年治疗费用已接近医保准入上限，进一步联合后谁来承担高昂费用？

　　布局商保，已经是药企准入团队必须拿下的战略高地。在吴嘉怡看来，日益更新的创新药与创新疗法，正在倒逼多元支付必须推陈出新，必须拿出真正可行的多元支付方式。

进博会医药展馆内（图片来源：每经记者涂颖浩摄）

　　“最核心难点量化风险已基本攻克”

　　从惠民保到各类商业健康险、特药险，商保市场信息分散于多个来源，信息收集与更新成本居高不下；不同保险产品保障条件差异巨大，准入机会识别难度大；叠加多疾病领域、保险责任与支付条件交叉，让准入优先级决策变得异常复杂。这种碎片化特征，给药企市场准入团队带来了前所未有的实操挑战。

　　“AI正在成为推动医药健康产业变革的重要力量。”镁信健康创始人兼CEO张小栋表示。进博会期间，镁信健康宣布将商保数据洞察平台全面升级为InsRx.ai，推出专为创新药商保准入打造的AI Workstation。强生创新制药、百时美施贵宝、百济神州、再鼎医药等25家药企已正式接入该平台，借助AI开展商保准入布局。

　　镁信健康产品负责人张欣渝介绍，药企端的创新药主页信息可同步传递至保司端，保司查看某款创新药，或是在AI药单设计中对药品开展测算，相关动作也会实时回传给药企。“过去准入团队做商保准入规划时，一款药品纳入商保之后能带来多少放量，是完全未知的。”张欣渝称，平台现已将该测算能力整合为“精算专家”，依托自有精算数据库并结合疾病知识图谱，模拟药品准入之后的业务情景，为保险公司产品定价、后续风险共担谈判提供量化决策依据。

　　相关政策提出，要将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，推动商业健康保险与健康管理深度融合。中再寿险总经理李奇在近期受访时表示，再保险、直接保险公司与创新药企业，已经构成健康保障生态不可或缺的共同体。

　　在他看来，创新药企产出创新药械，商业保险承接支付职能，再保险则承担风险分散的角色。一方面，再保险为直保公司分散风险、提供承保能力，推动CAR-T疗法、先进植入器械等高值创新药械纳入商业保障，助力商业健康险成为大健康创新产品的重要支付方；另一方面，发挥平台聚合价值，统筹行业资源，牵引保险产品与服务模式创新，打通行业数据和信息壁垒，促进医药与保险两大行业深度融合。

　　对险企来说，创新药械保险业务面临的不确定性突出：药品定价高昂，不少产品面向罕见病，相关疾病数据基础薄弱。“量化风险是创新药械保险最核心的难点，目前这一难题已基本攻克。”一位保险业内人士告诉每经记者，依托AI等工具持续做数据归集，目前已整合500余种创新药械的适应症发生率数据，下一步是依托这些数据实现更精准的产品定价。